Dokumentacja medyczna a prawa pacjenta

Dokumentacja medyczna a prawa pacjenta

 

Zdarza się niestety, że chorujemy… Czasami konsultując się z różnymi specjalistami potrzebujemy dokumentacji medycznej własnej, lub naszych bliskich. Badania, opinie, historia choroby, dane z naszej kartoteki ostemplowane są pieczątkami lekarskimi czy potwierdzone przez wykwalifikowanych diagnostów. Każdy podmiot udzielający świadczeń medycznych ma obowiązek prowadzić dokumentację medyczną w formie pisemnej lub/i elektronicznej. Co o dokumentacji medycznej mówi prawo? Co, jako pacjent powinniśmy wiedzieć? Dzisiaj o dokumentacji medycznej a prawach pacjenta!

źródło: Pixabay

 

Czym jest dokumentacja medyczna?

Za dokumentację medyczną uznaje się cały zbiór dokumentów, które zawierają wszelkie dane na temat zdrowia pacjenta. Znajdują się w niej dokumenty przeznaczone dla pacjenta - ostemplowane skierowania, zalecenia) oraz cała dokumentacja sporządzona na potrzeby zakładu świadczącego usługi medyczne (czynności medyczne czy zabiegi). Prawo mówi wyraźnie, że dane wrażliwe wraz z wszelkimi zapisami lekarskimi oraz innymi dokumentami z pieczątkami specjalistów muszą być odpowiednio prowadzone i przechowywane. Zakłady opieki zdrowotnej czy inne jednostki mają obowiązek należytego zarządzania dokumentacją. Zatwierdzone w dokumentacji medycznej fakty związane ze stanem zdrowia pacjenta, opisane, opieczętowane, oznaczone datą, nia mogą być zmieniane! Jedynymi uprawnionymi do dokonywania zmian w treści dokumentacji są lekarze, pielęgniarki i położne pracujące w określonej placówce medycznej, która wydała dokumentację. Dokumentację medyczną przechowuje się zwykle 20 lat. Są jednak odstępstwa od długości przechowywania, ale dotyczy to głównie:

1. pacjentów do lat 2, 
2. skierowań i zaleceń, 
3. materiałów rentgenowskich, 
4. dokumentacji związanej ze zgonem, który nastąpił w wyniku uszkodzenia ciała lub zatrucia. 

źródło: Pixabay

 

Co zawiera dokumentacja medyczna?

Artykuł 25 ustawy o prawach pacjenta mówi wyraźnie, że dokumentacja medyczna powinna zawierać:

• imię, nazwisko, numer PESEL,
• datę sporządzenia,
• oznaczenie płci,
• miejsce zamieszkania,
• określenie podmiotu, który udziela pacjentowi świadczeń zdrowotnych,
• wskazanie komórki organizacyjnej, które tej pomocy udzieliła,
• opis stanu zdrowia,
• opis udzielonych pacjentowi świadczeń medycznych.

źródło: Pixabay

 

Prawo do wglądu do dokumentacji medycznej

Jako pacjenci mamy ustawowe prawo do wglądu we własną dokumentację medyczną. W  języku prawniczym nazywane jest to “prawem osobistym do dostępu dokonanych świadczeń medycznych”. Mówią o tym wyraźnie artykuły: 9 i 23 ustawy o prawach pacjenta. Ustawa bardzo wyraźnie określa, że mamy prawo do dostępu do informacji zawartych w dokumentacji medycznej oraz prawo do ochrony danych, które się tam znajdują. Wyróżnia się w związku z tym:

• dokumentację  indywidualną każdego pacjenta (wewnętrzną, sporządzaną na potrzeby podmiotu sporządzającego dokumentacje oraz dokumentację indywidualną, wynikającą z potrzeb indywidualnych pacjenta),
• dokumentację zbiorczą, czyli zawierającą ogół pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

Informacje zawarte w dokumentacji medycznej są tajne (art. 23 ust.2). Podlegają ochronie prawnej. Za zgodą pacjenta dokumentacja medyczna może zostać udostępniona np.:

• zakładowi ubezpieczeń społecznych, w celu określenia stanu zdrowia pacjenta, czy Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom władzy publicznej, ośrodkom naukowym,
• innej osobie działającej w imieniu pacjenta (upoważnienie włącza się do dokumentacji medycznej).

Po śmierci pacjenta do dokumentacji medycznej wgląd ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia. W razie likwidacji placówki medycznej, w której była przechowywana Twoja dokumentacja medyczna należy się zwrócić do miejscowego urzędu wojewódzkiego. To właśnie tam trafiają wszelkie informacje na temat przechowywania dokumentacji medycznej, która zawiera całość opieczętowanych materiałów związanych z naszym stanem zdrowia.

źródło: Pixabay

 

Dokumentacja medyczna - pacjent ma prawo do…

Pacjent ma przede wszystkim ustawowe prawo do bezpośredniego wglądu i jest to bezpłatne. Dokonuje się tego w placówce medycznej po uzgodnieniu terminu. Placówka nie ma prawa odmówić pacjentowi wglądu do własnej dokumentacji. Pacjent może poprosić o sporządzenie kopii, wyciągu lub odpisu. Zdarza się również, że pacjent będzie potrzebował dokumentów w oryginale. Placówki medyczne rzadko, ale dokonują takiego udostępnienia z zastrzeżeniem terminu zwrotu. Wdrożone 25 maja 2008 r. przepisy prawa unijnego  w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych (RODO) określają, że pacjent ma prawo do bezpłatnego udostępnienia pierwszej kopii dokumentacji medycznej od szpitala, przychodni, czy innej placówki medycznej. To nowe obowiązki tych jednostek. Na stronie Rzecznika Praw Pacjenta można znaleźć wniosek o bezpłatne wydanie kopii swoich danych przetwarzanych przez jednostki medyczne.

źródło: Pixabay

 

Prawa pacjenta bardzo wyraźnie określają co pacjent może w stosunku do swojej dokumentacji medycznej oraz co mogą jednostki typu ZUS, ośrodki naukowe, czy inne organa publiczne. Całość procedur została zapisana w ustawie (Dz.U.2009 nr 52 poz.417). Warto wiedzieć do czego ma się prawo i jakie są zapisy w ustawie związanej z dokumentacją medyczną, jej udostępnianiem i przechowywaniem. Zwłaszcza, że w dokumentacji medycznej znajduje się mnóstwo dokumentów z pieczątkami, które stanowią o naszym zdrowiu i pokazują historię naszego życia od strony biologicznej!